クラックさんの相談

カテゴリ：装置・治療法

BJAでの下顎骨前下方向への成長誘導の可否

  • 投稿者 クラック さん　［14才 女性 学生］ 2015/07/26/ 22:30
  • カテゴリー 小児矯正 装置・治療法 治療中
  • お悩みの歯 上あご左2番 下あご右5番 下あご右7番 下あご左5番

　14歳の娘が、多くの問題を口腔内に抱えており二年前から矯正治療を始めました。長文になりますが、よろしくお願いします。

問題とは、
下顎左右5番と上顎左2番の先天性欠如、
　上顎左2番の位置に3番が萌出、C残存
上顎右2番は矮小歯、
下顎右7番の埋伏、
　出っ歯、過蓋咬合
です。
下顎左右Eと上顎右2番を抜いて矯正で閉じるかどうかについては大きすぎる問題でまだ結論を出していません。ただ横に生えていて出てこれない状態の下顎右7番が、Eを抜歯することで生かせるらしいので、左右ともEを抜く決断を迫られそうです。ちなみに下顎8番はありません。
また上顎は欠損歯が1本ですが歯の数が奇数になってしまうので、反対側の2番の矮小歯を抜いて、偶数にすべきかも悩んでいます。

上記の課題がある中で、一期治療として、最初の6ヶ月は過蓋咬合と出っ歯の治療としてBJAで下顎の前方向への成長誘導と上顎の歯列の拡大を行いました。BJAの治療は当初2年間の計画でしたが、上顎右3番の埋伏歯が嚢胞を除去しても一向に自然萌出しなかったため、BJAを6ヶ月で切り上げ、埋伏歯の牽引に移行しました。その後、埋伏歯の牽引と萌出した歯のねじれを取る治療に1年以上費やし、最近ようやく終了したところです。しかしその治療の間に、せっかくBJAで前方に誘導した下顎がほとんど元の位置に戻ってしまいました。
　娘はすでに14歳ですが、歯の生え変わりのスピードが遅く、まだ乳歯があり永久歯に生え変わるまで半年以上の猶予があるようです。親としては、やり残した感のあるBJAでの治療を再開させたいと思うのですが、今BJAを再開することをどう思われますか?　ぜひご意見お聞かせください。

�‐絣椶伐竺椶冒宛綸�なズレがあり、二年前にBJAで下顎を6ヶ月間前方誘導したが、ほとんど後戻りしてしまった。
��2年前のセファロの検査では、「上顎が少し出ている、下顎は普通」という診断であったが、2年が経過し大人の顔に近づいてきている今、出ている上顎に合わせてノーマルな下顎を前下方向に誘導すると、側貌が醜くならないか心配。2年前のRicketts分析で「おだやかな長顔型」だったが、主治医からBJA治療は顔が長くなる方向だと言われ決断に踏み切れない。(初診時しかセファロを撮っていないので、判断材料が他にない。現時点での娘の側貌はよい。)
�８住�点の奥歯の噛み合わせは、左は標準、右が半本分ずれており、治療当初と変わっていない。オーバージェットは7ミリ、オーバーバイトは5ミリ程度。
�て鶸�治療で先欠の隙間を閉じる処置が必要になりそうなので、顔貌よりも、BJAで上下顎の前後的な差(出っ歯、過蓋咬合)を少しでもなくしておくことを重視した方がいいか?(側貌より噛み合わせ重視か?)　

以上の点でBJAを再開すべきかとても迷っています。

　主治医は、費用的な面と、永久歯列になり調整がかなり手間という理由でBJAをやることには非常に消極的です。今後は、萌出した埋伏歯のねじれをとるために上顎歯列にとりつけてあるブラケットを利用して、前歯を揃えて上に引き上げる治療をすると言っています。上顎の前歯が上に上がれば、下顎前歯との間に遊び域ができて、自然に下顎が前に出てくるという説明ですが、残り少ない成長を考えると、もっと積極的にBJAなどを利用して前方誘導させるべきではないでしょうか?
今からBJAを再開するリスクはあるでしょうか?

BJAで下顎を前下方向に誘導して上下顎の前後的なズレを解消しなくても、二期治療(下顎の先欠5番の隙間を6番を前方移動して閉じる)はうまくいくでしょうか?

ぜひ専門家の先生方のご意見をお聞かせください。よろしくお願いします。

クラックさん、初めましてなかや矯正歯科の仲谷です。
治療が非常の難しい状態のように見受けられます。
ご不安に思われていることについて、担当の先生にきちんと質問されていますか。現在クラックさんのお嬢様のお口の中の状態を一番知っているのは担当の先生です。もし質問されていないのであれば、きちんと質問をしてみるべきだと思います。
歯科矯正治療を含めたすべての医療の係わる先生は、持てる知識と技術を使って最善の方法で患者さんの治療に当たります。
色々な条件により、すべての患者さんに100％理想的な状況にできるわけではありませんし、クラックさんだけでなく患者さんの治療後の想像されているイメージと違うことがあります。
使用する装置や、最終的な治療方法などは担当される先生により多少は異なることがあります。
疑問や不安が残るようであれば、矯正歯科の専門の先生に一度相談されることもお勧めします。相談は無料で受け付けている矯正歯科は結構あります。
お困りですね。私ならと言った意見を記載させていただきます。

お気づきと思いますが、不正咬合に関して骨格的な事と歯の事に分けてお考えになると整理しやすいです。

治療したい事（主訴）：過蓋咬合えお伴う上顎前突
現状はオバージェットが 7ミリ、オーバーバイト 5mmで側貌はきれいだということですね。

骨格的な要因：現在は14歳ですね。ご存知かも知れませんが、ここで上顎骨と下顎骨の一般的な成長時期について記載します。まず最初に上顎骨ですが10歳ぐらいがピークです。最初に診断時がおそらく12歳でしょうか？この時点では少し上顎骨が前方位にある上顎前突という診断でしたね。下顎は平均的でした。そこで上顎はすでに年齢的に成長の終わりが来ていると判断されたのではないでしょうか？そこで一般的には13歳から15歳にかけて始まる下顎骨の前方への成長に期待してBJAを使用した。ところがわずか半年で犬歯の萌出に関する問題が起きて途中で中止してしまった。おそらく半年では効果はほとんどなかったのではないでしょうか？理由は骨の成長だからです。半年で爆発的に成長したというのは考えにくいです。しかし、装置使用を停止せざるをえない出来事があったと考えられます。現在が14歳の女子だとすると身長は何センチですか？すでに成長がほぼ終わっているとすればBJAの効果はありません。下顎骨の成長は身長の伸びと関連性があります。上顎骨は違います。頭蓋の成長に影響を受けます。したがって上顎骨の成長時期が早いのです。

どちらにしても今の上下顎骨の水平方向での位置関係の説明を受ければBJAをしない理由もはっきりします。また記載されているように側貌（横顔）がきれいなら必要はないかもしれません。セファログラムは横顔を客観的に計測し平均と比較して判断するものです。横顔がよけれ大丈夫ではないでしょうか？

歯に関する問題：下顎第二小臼歯が先天欠如であれば将来は抜歯症例になります。この場合記載されているように右側の側切歯を抜歯するという方法もあります。あるいは右側第一小臼歯を抜歯するという方法もあります。どれぐらい上顎前歯が出ているかによります。抜歯する事によって得られるスペースがどれぐらいかという事です。

ここで一つ注意しなければいけないことですが上顎の正中にある中切歯の横にいきなり先のとがった犬歯が左右に来ることです。一般的には犬歯は先がとがっていて大きな歯です。側切歯とは違います。将来これを嫌がってかぶせる人もいます。この場合、歯の大きさが違うので最初から計画して矯正治療しなければいけません。

下顎右側第二大臼歯（7番）の埋伏は治療してもらってください。もちろん先天欠如している第二小臼歯（5番）の前の乳歯（第二乳臼歯）はいずれはだめになる歯です。これを抜歯してもらいその後方にある第2大臼歯を起こしてくれると思います。

BJAのような装置は成長発育のあるときの装置です。現在使用しないとすればそろそろ下顎骨の成長は終わりと判断したかもしれません。また記載されていない反対側の下顎左側第二大臼歯は萌出していますか？下顎の第二大臼歯の萌出も下顎骨の成長の一つの目安になります。完全に生えているようなやはり下顎骨の成長は終わっているかもしれません。いずれにしてもセファログラムを撮影してもらい現状を把握してもらうのは良い事だと思います。

上下、前後的なずれも個性の範囲という事があります。現在横顔に問題がなければ特に骨格的な治療をする必要はないかもしれません。患者様のお顔を作ることはできません。なるべく患者様ご本人が持っている素質のもっとも良い状態に導いてあげるという事だと理解される方がよいかと思います。

乱筆、乱文になり余計に混乱させたかもしれません。実際にお会いした事がないので一般的な事を中心に記載させていただきました。参考になれば幸いです。
  • クラック(14歳 女性 学生 ）
  • 2015年07月28日16時24分
福井先生　ご返信ありがとうございます。大変心強く何度も読ませていただきました。

　2年前に10件ほどの矯正歯科を回り、下顎左右5番の先天性欠如の治療について、下記の見解をいただきました。

�‘�歯のEはいずれだめになるから、早めに抜いて閉じましょう。ブラケットで簡単に隙間は閉じます。
��下顎左右Eを抜いてできた隙間をブラケットで閉じようとすると両隣の歯が引っ張り合い、前歯も後方に移動してしまう。しかし前歯が下がると本当にさびしい口元になってしまうので避けなければいけない。大変だけれどSMAPを固定源にして、前歯の位置は変えずに、6番を前方に移動する。
��Eの隙間は大きすぎるので、6番のみを平行移動することには無理がある。移動する距離が長すぎて6番の根っこがだめになる可能性も大きいので、Eを残して寿命まで大事に使いましょう。

�　銑�は、それぞれ同数位ずつの割合でした。
�´△�Eを抜歯すること自体は同じですが、�△寮萓犬諒�が、経験上大変さを理解しながらも、技術力で対応するといった自信が感じられました。最終的に��の治療では下顎右7番の埋伏歯を助けることができないようで、更に1本の歯を失うことは到底できないため、現在�△寮萓犬房Ｎ鼎靴討い燭世い討い泙后�

　相談にまわった年齢が12歳でしたが、その時、成長を利用した機能的な治療についても見解が分かれました。出っ歯で過蓋咬合だったので、
�＿竺椶�後退しているので、下顎骨をどれだけ前方へ成長誘導できるかによって、二期治療の成功が決まる。
��既に機能的矯正の適応時期は過ぎている。成長は見込めないので一期治療はしない。

　精密検査をしてみると、
フェイシャルタイプはマイルドな長顔型。
骨格はモデレートクラス�供�
歯はシビアークラス�供▲妊�ビジョン1。
上顎はマイルドな前突。下顎はノーマル。
上顎の歯はマイルドな突出、下顎の歯はノーマル。
下唇はノーマル。
オーバージェット7.9ミリ、オーバーバイト5.4ミリ
という診断(Ricketts分析)でした。

　今の主治医は最初�△旅佑�方のようでしたが、乳歯があり二期治療まではまだ時間があるので、2年間のBJAによる前方誘導を計画に組み込んでくれました。

　それから2年が経過し、今の娘の側貌はほぼEライン上にあるものの、口をあけて、横から上下の歯を見ると、前後的に6〜7ミリの差があります。BJAを半年で中断したせいで後戻りしてしまい、当初の目的が達成できていないと感じています。

　先日主治医にBJAの治療を希望したところ、前歯を上にあげる治療で前歯が少し上がってリスク(過蓋咬合)が排除されて、下顎が自然成長してきたのでBJAをやる必要はないと言われました。　　
　治療の効果で噛み合わせは少しずつ浅くなってはいるようですが、前後的なズレはそのまま変わっていないので、自然成長しているという点は疑問に思っています。

　福井先生に質問ですが、上下顎骨の適正な位置は、口を開けて横から見た場合、上の歯茎と下の歯茎がどのくらいの位置にあるのがベストですか?　垂直くらいでしょうか?(下顎骨を成長誘導する時のゴールはどの位置になりますか?)

先生から横顔がよければ大丈夫だというご回答をいただきましたが、娘の場合、下顎Eを閉じる二期治療において前歯の後退を防ぐために、今少しでも下顎骨の位置を前方に誘導しておかなくても大丈夫でしょうか?　

二期治療の診断までに長くて6〜7ヶ月とみています。その間食事中以外はBJAを使い続けたとして、下顎骨の前方成長は見込めるでしょうか?現在娘はまだ身長は伸びておりますが(158センチ)、下顎左の7番は既に萌出しています。上顎右のEが動揺しかけたので先日抜歯したところです

長顔型なので前方向へ誘導希望ですが、ガミースマイルぎみで少し前歯が下がっているので、前下方向への誘導になると顔が長くなることを懸念しておりましたが、実際半年で効果が出るかわからないくらいのことですよね?(Facial Axisは85.9です。)　
　　
　長くなってしまい恐縮ですが、またご意見を伺えると嬉しいです。よろしくお願いします。


ご返信ありがとうございます。

横顔には確かに見る人の主観が入ってしまいます。E-lineなども考慮されているなら大丈夫でしょう。私はこう考えています。セファログラムの役割は横顔の数値化です。横顔を客観的に判断する材料を与えてくれるものです。実際に横顔を直接分析できればレントゲン写真を撮影する必要はありません。数値と平均値にこだわりすぎているような感じを受けます。実際に人の顔を作ることはできません。個性の範囲内で美しい横顔という事をお考えになる方がベストだと思います。芸能人の方でも平均的な数値の方は少ないのではないでしょうか？

少し長いお顔だという事を考慮すると、大臼歯、小臼歯部が噛んでいないタイプの装置は適応ではありません。臼歯部が上に挺出（普通の萌出よりも伸びてしまっている状態）するとお顔はさらに長くなります。これからはマルチブラケット装置を使った治療に進まれる計画だと判断できます。リケッツの分析を使われているようなのでバイオプログレッシブテラピーを使われる先生ですね。

もう一つの問題ですが下顎の第二乳臼歯（E）のスペースですが、私はこういった時は比較的早めに抜いて対処しています。ご心配されているように下顎の前歯部舌側（後ろ側）に入ってくるのを防ぐためです。第二乳臼歯は大きな歯です。このスペースをなくすには後方の大臼歯を前に移動させる必要があります。そこで第二大臼歯の存在が重要になります。ただその第二大臼歯が埋伏しているんですね。ならば私も第二乳臼歯は抜いてマルチブラケットの治療に入って第二大臼歯のはえてくる力をもらいながら第一大臼歯を前に移動させます。これはチャンスなんです。第二大臼歯の萌出力を利用するのです。ただ第二大臼歯がレントゲン上どんな状態か？判断できないので何とも言えません。普通の状態でしたら利用します。Eスペースあるいはリーウエイスペースという言葉をご存知でしょうか？下顎第二乳臼歯は乳歯の中で最大の歯です。そして欠如している第二小臼歯とはえかわります。ところが第二乳臼歯は第二小臼歯よりも大きいのです。このはえかわりによって生まれたスペースは第一大臼歯が前に移動することによってなくなります。そして下顎骨の成長と手前にあった第一大臼歯が前方に移動することによってできたスペースに第二大臼歯が萌出してくると考えられています。したがって第二乳臼歯を適時抜歯してあげて徐々に第一大臼歯を前に移動させて来る方法を私なら取ります。第一大臼歯の前には第一小臼歯までの歯が全部で8歯あります。その8歯も使うのです。いくら第一大臼歯が大きくても8対２です。８の方が強いです。第二大臼歯もスペースができてくれば自然にも萌出してくる可能性もあります。

詳しい情報もないまま色々な事を記載しました。今通われている先生のやり方で大丈夫だと思います。ご心配だとは思いますがうまくいく事を祈っています。
  • クラック(14歳 女性 学生 ）
  • 2015年07月29日15時44分
　福井先生
　早速のご回答ありがとうございます。
2年前にセファロを撮ったっきりなので、今の判断材料がなく、横から娘の歯を観察して、前後的なズレに悩んでおりました。
先生から、セファロの役割は横顔の数値化とお聞きし、目からうろこが落ちる思いでした。また長顔型に、BJAは適応でないことを教えていただき、ありがとうございます。先生のご説明、大変わかりやすく納得できました。
　ただ一度BJAで後戻りした経験から、残り少ない成長を利用して上下顎骨の位置を何とか整えたいというこだわりが強すぎて、なかなか決断できないでいます。大変お手数ですがもう少し教えていただけるとうれしいです。

　娘がセファロを撮ったのは、2年前の12歳の時で、それから随分顔立ちが変わりました。今娘に下顎を、上顎の2番の位置にある犬歯に当たるまで(3ミリ程度)前下方向にずらさせて顔貌の変化を観察してみると、横顔はあまり違和感はありませんが、正面から見るとやはり顔が長くなったのを感じます。

　リケッツ分析では下顎骨の成長方向を予測できること、Facial axis(85.9)に沿って下顎は自然成長することを知ったのですが、BJAなどの機能的装置を用いる場合は、成長方向が変えられる＝水平方向(前方)だけにすることが可能でしょうか?それともただFacial axisに沿って(方向は変わらずに)成長を加速させるだけなのでしょうか?
娘のFacial axis(85.9)の数値は標準ですが、臼歯部を浮かせる装置なので、下方向への成長を加速させてしまうでしょうか?


　先生から上顎の発育と下顎の発育は時期が異なることを教えていただきましたが、今の14歳という時期は、上顎の位置と、上下の噛み合わせは変わらずに、下顎のみ前下方向に成長していくのでしょうか?

　娘の過蓋咬合の原因を追究してみると、上顎の歯茎が長く前歯が下がっているので、下顎の前歯に深く覆いかぶさっている気がします。(娘の場合は前後的なズレもあります。)こういう場合の治療法はどのようなものがありますか?　今主治医が行っている上顎の歯列を揃えて上に上げるという治療は、阻害因子を取り除くという意味で、有効だと思われますか?(下顎を前に出す効果があるでしょうか? )

　


私も主治医の方が言われている前歯を上に引き上げる。上顎前歯の圧下（歯がはえてくる方向と逆に移動させる）させる事に賛成です。

下顎の前方への成長はやはり下方への成長成分が入ってしまいます。顔を長くすることにつながります。おそらくガミースマイル（笑ったときに歯茎が見えてしまう）についても注意されていると思います。その唯一の解決策も上顎前歯の圧下です。それは主治医の方と私も同意見です。オーバージェット、オーバーバイトの標準値はともに2mmから3mmです。患者様の中には切端咬合が正しいと思っている方も多くいます。お子様の場合、現在のオーバージェットが７mmですので4mm、オーバーバイトで2mm減少すれ標準値になります。その量を考えてBJAは必要ないと判断されているのではないでしょうか？上顎前歯の圧下により下顎の自然な前方移動（成長）で十分対処できるというお考えだと思います。上顎前歯の圧下は顔を長くすることがありません。主治医の先生もよくわかっていると思います。またBJAを使用している間は先天欠如している下顎第二乳臼歯の事、下顎第二大臼歯の矯正治療などを行うことができません。下顎第二大臼歯がはえてくる時期は12歳から14歳ぐらいですのでこの時期を逸してしまいます。これも問題だとお考えになっているはずです。そこでマルチブラケットを使用した第2期治療を行う予定だと考えられます。

ご心配されている事はすべてごもっともなご指摘です。逆に主治医はそれを解決しなければいけないという事は文面からよく理解できます。主治医の先生の指示に従って治療を進めていけば最良の結果が得られます。

ご心配されていることが解決して美しく機能的な歯並びを獲得される事を祈っています。

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